印发《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》的通知
广东省阳江市人民政府
印发《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》的通知
各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：
《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》业经市政府五届四十九次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一一年七月十二日
阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善基本医疗保险制度，整合基本医疗保障管理资源，实现城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）一体化，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、省政府办公厅《转发省卫生厅建立和完善新型农村合作医疗制度意见的意见》（粤府办〔2004〕21号）和《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办〔2007〕75号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民医保是将现行城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗合为一体，建立筹资标准、参保补助、待遇水平城乡基本一致的基本医疗保障制度，是一项非营利性公共保障事业。
城乡居民医保实行参保自愿、权利和义务相对应、待遇与缴费相挂钩的原则，按照个人缴费、政府补助和社会捐赠相结合以及统筹互助、共担风险的方法，建立城乡居民医保住院统筹基金（以下简称“住院统筹基金”）和补充医疗保障制度。
城乡居民医保不设个人账户。
第三条 城乡居民医保的实施范围是城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下统称参保人）。
第四条 城乡居民医保以基本医疗为主，补充医疗为辅，建立多层次的城乡居民基本医疗保障制度，包括住院统筹、普通门诊统筹和特殊病种门诊补助等。
第五条 城乡居民医保个人缴费，部分用于普通门诊，部分用于建立补充医疗保险。
住院统筹基金和补充医疗保险用于支付参保人因患病、意外事故以及符合计划生育政策法规规定的生育或终止妊娠住院所发生的部分医疗费用。
第六条 城乡居民医保按照“以收定支、收支平衡”的原则，确定医疗保险缴费标准和待遇水平。
第七条 城乡居民医保实行全市统筹。全市范围内执行统一的基本医疗保险政策，实行全市统一的缴费标准，基金实行统一收缴、统一核算和统一管理。
第八条 政府运用法律、行政、经济等手段保证医疗保险基金的征集和支付。建立基金征缴、支出的激励约束和责任分担机制。要加强基金管理监督，强化基金核算和内控，建立健全基金运行分析和风险预警机制，保障基金安全运行。
第九条 市政府对城乡居民医保工作负总责，各县（市、区）政府对本辖区实施城乡居民医保工作负责，将城乡居民医保工作列入当地经济社会发展规划和年度工作计划，并落实城乡居民医保经办服务所需的机构设置和人员编制，人员和工作经费由当地财政预算安排。
市和各县（市、区）人力资源和社会保障局是城乡居民医保的行政主管部门，负责本办法的组织实施，具体负责政策、制度的调整、制定，协调落实各相关部门职责，检查督促本《办法》的实施情况；市和各县（市、区）社保经办机构负责城乡居民医保待遇支付和基金的管理；镇政府和街道办事处负责本辖区内城乡居民医保的宣传发动、参保、征缴工作，具体办理参保人的资格认证、参保登记、资料录入、保费征收等工作。
发展改革、财政、卫生、食品药品监管、审计、监察、民政、教育、农业、公安、人口计生、残联等部门按照各自职责协同实施本办法。
第二章 基金的筹集
第十条 城乡居民医保统筹基金从以下渠道筹集：
（一）个人缴费；
（二）各级财政补助资金；
（三）集体扶持；
（四）社会医疗救助基金；
（五）社会捐赠资金；
（六）其他收入；
（七）以上款项产生的银行存款利息及其他收益。
第十一条 城乡居民以家庭（户口簿成员）为参保单位按年度申报参保（每年1月1日至12月31日为一年度），并按年度缴纳医疗保险费。每年9－11月为办理下一年度参保登记手续和缴费时间。
第十二条 城乡居民应缴纳的医疗保险费，由社会保险经办机构委托银行按年度一次性收取。未能委托银行代收的镇由各县（市、区）根据本地实际制定征收办法。
第十三条 财政补助参保人的资金除中央、省级财政补助外，市、县（市、区）财政按不低于省政府要求的标准按比例分担。对城乡最低生活保障对象、农村五保供养对象和城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养或抚养人的人员（简称城镇“三无”人员），其基本医疗保险费个人缴费部分由当地社会医疗救助基金负担。鼓励有条件的农村集体经济组织，对本村居民参加城乡居民医保给予个人缴费补助。
三、基金的管理
第十四条 财政承担的城乡居民医保费补助，由各级财政部门按参保人员名册核拨，每年转入财政专户中。
第十五条 城乡居民医保基金纳入财政专户单独设账管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。按国家有关规定计息，基金及其利息免征税费。
第十六条 社会保险经办机构负责城乡医疗保险基金的管理和支付，建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第十七条 城乡居民医保的个人缴费标准、财政补助、待遇支付范围和标准，应根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市人力资源和社会保障、财政部门共同研究提出调整方案，报市政府批准后公布实施。
第四章 医疗保险待遇
第十八条 城乡居民医疗保险实行基本医疗和补充医疗保障制度。普通门诊和住院统筹相结合的统筹方式。
第十九条 参保人按年度参保缴费后，享受缴费年度城乡居民医保待遇。
第二十条 参保人就医实行定点医疗制度。
（一）普通门诊按人定额，合家使用原则。参保人以家庭为单位在本市内定点卫生服务机构内就医，就诊费用超出年度家庭人口普通门诊账户总额的，由参保人自负。
建立城乡居民医保特殊门诊补偿制度，将部分慢性病、精神病等特殊病种的门诊费用纳入统筹基金报销，特殊门诊补偿办法另行规定。
（二）住院按个人和统筹基金共同负担原则。参保人在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院［含住院前72小时的门（急）诊］医疗费用，由个人、住院统筹基金和补充医疗保险按下列规定承担。
1、住院统筹基金按比例承担支付起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用。住院统筹基金在镇级卫生院和社区卫生中心及县（市、区）以上的一、二、三级医院的起付标准分别为200元、300元、400元和700元，支付比例分别为70%、60%、50%和40%。市外就医起付线标准不分医院级别，统一为900元，支付比例为：办理审批手续的按市内同等级医院降低5个百分点，没有办理审批手续的降低10个百分点。
2、住院统筹基金年度累计最高报销金额为3万元。
3、住院统筹基金最高报销限额以上部分的住院医疗费，由补充医疗保险支付，支付比例不分医院类别为70%，年度累计最高报销限额为10万元。
4、凡母亲当年参加城乡居民医保的，婴儿从出生之日起可随母亲享受当年医保待遇。
5、参保居民全程接种人用狂犬病疫苗5针以上，纳入医保报销范围，报销比例按100%，最高报销限额200元/人。
6、持有民政部门有效证件的低保对象、孤寡老人、重度残疾人和农村五保户在社区卫生服务中心和镇卫生院住院不设起付线，支付比例提高10个百分点。
第二十一条 下列医疗费用，不属医疗保险支付范围：
（一）参加城乡居民医疗保险前发生的医疗费用；
（二）基本医疗保险范围以外的医疗服务费用；
（三）跨年度逾期6个月以上的医疗费用；
（四）依法属于责任人承担责任的包括交通事故、医疗事故及人身伤害所发生的住院医疗费用；
（五）发票丢失后自制、复制的医疗费用单据；
（六）非婚和违反计划生育政策的人流、引产、结扎、分娩等医疗费用；
（七）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用；
（八）明确规定由工伤保险支付的医疗费用；
（九）违法违规、故意等个人责任行为所导致的医疗费用；
（十）其他按规定不应支付的医疗费用。
第五章 服务管理
第二十二条 城乡居民医保管理参照城镇职工基本医疗保险有关规定，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、定点医疗机构的管理等。
第二十三条 城乡居民医疗保险定点医疗机构实行全市互认，统一管理，定点医疗机构的审批：市直医疗机构和其他由市以上卫生行政部门审批设立的医疗机构统一由市人力资源和社会保障局审批。各县（市、区）辖区内的医疗机构（含村卫生站）由县（市、区）人力资源和社会保障局会同社会保险经办机构审批。
社保经办机构参与定点医疗机构的管理，按国家以及省、市有关医疗保险规定，与定点医疗机构签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利与义务，实行协议管理。各社保经办机构按审批和管理权限对各定点医疗机构进行管理和签订服务合同。
第二十四条 参保人住院就医，须持《阳江市城乡居民医疗保险医疗证》（以下简称《医疗证》）到定点医疗机构就诊，需往市外转诊的，由二级以上（含二级）定点医院负责办理，社会保险经办机构审批。
参保人在异地长期居住，须在当地选择一至三家当地医疗保险定点医疗机构作为定点医院并办理异地定居就医手续。在本地参保外地就读的学生，在就读地发生的医疗费用，凭学校证明按异地定居就医核报待遇。
参保人住院就医定点医疗机构须在48小时内通知参保所在地的医疗保险经办机构备案。
第二十五条 参保人在本市定点医疗机构住院就医，出院时须结清个人应付的医疗费（含起付线和按比例个人自付部分），属医保基金支付部分由社会保险经办机构与定点医院结算。参保人住院费用超出基本医疗最高支付限额的享受补充保险待遇。
第二十六条 参保人异地住院发生医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭《医疗证》和加盖公章的疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收据、转院审批表或异地定居表等资料到社保经办机构核报。参保人的异地住院医疗费报销须在出院后60日内到社保经办机构办理。
第二十七条 定点医院要严格按照基本医疗保险待遇支付范围提供医疗服务，严格把握出入院标准，做到因病施治、合理治疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医院要为参保人提供每日费用明细清单，定点医院为参保患者使用三大目录范围外的药物和治疗时，要征得参保人同意并签名方能使用，发生的相应费用由参保人个人承担。
第二十八条 社会保险经办机构应为每个参保人建立医疗保险档案，参保人有权向社会保险经办机构查询本人的医疗保险缴费和待遇支付情况，监督本试行办法的实施。社会保险经办机构应提供相应的咨询服务。
第六章 监督管理
第二十九条 城乡居民医保行政部门和社会保险经办机构有权对定点医疗机构进行检查监督，定点医疗机构要予以配合，及时提供检查所需资料等。
第三十条 建立城乡居民医保信息平台，完善与定点医疗机构的网络建设，逐步实施城乡居民医保一卡通服务，实现医疗保险信息化管理。
第三十一条 成立医疗保险医学专家小组，医学专家小组受城乡居民医保领导小组委托，参与对定点医疗机构的检查监督。
第三十二条 建立医疗保险医疗服务质量考核评价制度，医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩。社会保险经办机构对定点医疗机构应付额的5%作为医疗服务质量保证金。每年1－3月份，由人力资源社会保障局牵头，组织相关部门对各定点医疗机构进行考核，社会保险经办机构按年度考核结果确定支付比例，将质量保证金返拨各定点医疗机构，扣减的质量保证金转入医疗保险统筹基金。
第三十三条 社会保险经办机构要在每年第一季度向社会公布上年度住院统筹基金的收支情况，接受社会公众的监督，并接受市职能部门的监督审查。
第三十四条 各有关部门工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法移交司法机关处理：
（一）基金管理有违反本办法和其他财经制度规定情形的；
（二）社会保险经办机构在审核、报销、支付医疗费时徇私舞弊、损公肥私或受贿的；
（三）因失职造成住院统筹基金损失的；
（四）利用各种手段贪污、骗取、挪用住院统筹基金的；
（五）其它违反医疗保险政策规定行为被投诉，经查证属实的。
第三十五条 城乡居民医保定点医院及其工作人员违反服务协议的，由社会保险经办机构依据协议处理；参保人以各种非法手段骗取住院统筹基金的，社会保险经办机构有权追回所发生的医保统筹基金损失，停止参保人享受当年的城乡居民医保待遇；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第七章 附则
第三十六条 城乡居民医保业务所需经费，由各级财政核定列入预算安排。
第三十七条 市、县（市、区）城镇居民基本医疗保险联席会议办公室和新型农村合作医疗领导小组办公室合并更名为城乡居民医保领导小组办公室；各镇、街道新型农村合作医疗办公室更名为城乡居民医保办公室，其原有职能不变。
第三十八条 市人力资源和社会保障局会同市财政局依照本办法制定城乡居民医保保险的实施细则以及相关具体管理办法。
第三十九条 本试行办法自发布之日起施行，《阳江市城镇居民基本医疗保险试行办法》（阳府〔2008〕27号）及相关规定和《阳江市新型农村合作医疗实施方案（试行）》（阳府办〔2007〕2号）及相关规定同时废止。
公平责任原则在实践中应用探析
刘忠杰 国庆富
公平原则是指在当事人双方对造成损害都无过错的特殊情况下，侵权行为人也要承担一定的赔偿责任。我国《民法通则》第一百三十二条对公平责任作了明确规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”公平责任弥补了过错责任原则和无过错责任原则的不足，但同时在理论上尚存在一定的模糊性，有待于进一步探讨，以便于实践的运用。
一、公平责任原则的归责原则
公平责任原则是指加害人和受害人都没有过错，在损害事实已经发生的情况下，以公平考虑作为价值判断标准，根据实际情况和可能，由双方当事人公平地分担损失的归责原则”。但是，实践中多数公平责任原则的适用是法官根据实际情况的“酌情裁量”，使用标准模糊，弹性极大，使行为人难以据此预料自己的后果，故使行为人对自己行为的预见性降低，而—且公平责任原则的广泛适用往往会威胁到过错责任原则和危险责任原则的安全价值。
我国民事法律制度中同时存在三个归责原则即过错原则、无过错原则、公平责任原则。公平责任原则是一个独立的归责原则。首先，它不是从行为人的心理状态出发，即不以行为人主观过错确定其赔偿责任，而是依据社会主义道德的公平观念和人们共同生活规则的要求。其次，在有损害事实发生时，根据双方当事人的财产状况及其他具体情况裁判。
就实践而言，公平责任原则有其独特的法律价值。公平责任原则把人们共同生活规则和社会主义道德的公平观念上升为民事法律规范，确立双方当事人之间的权利和义务，补救过错责任原则和无过错责任原则的不足，不仅能有效地保护当事人的合法权益，及时解决纠纷，防止事态扩大和矛盾激化，促进安定团结，稳定社会秩序，符合广大人民意志、愿望，也是对侵权法理论的发展和完善。侵权法理论中的过错责任原则及无过错责任原则产生于公平责任原则之前，因此，若公平责任原则在实践中不能充分体现，就会导致合同一方当事人发生损害事实时无法弥补。我国《民法通则》及《合同法》将公平责任原则予以明确并将公平原则作为双方当事人权利义务的前提，是对侵权立法的补充、发展。
二、适用公平责任原则的条件
公平责任原则的适用应当具备三个条件：
一是当事人双方都没有过错。这是适用公平责任原则的基本条件，《民法通则》第一百三十二条规定：“当事人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”对于“没有过错”，应包括三层含义：“首先，不能推定行为人有过错。其次，不能找到有过错的当事人。再次，损害的发生不能确定双方或一方的过错，而且认定或推定过错也显失公平。” 二是有较为严重的损害结果发生。 三是不由双方当事人分担损失，有违公平的民法理念。公平责任原则弹性较大，决定了公平责任原则在理论上的模糊性，比如公平责任在构成要件的要求上并不严格，行为往往不具有违法性，与损害结果之间往往也没有法律上的因果关系，而仅仅是一种事实联系等。另外，这一特点也可能造成实践中对公平责任原则的滥用，将应适用过错责任原则或无过错责任原则的案件依公平责任原则处理，或者将所有依过错责任原则难以处理的案件也依公平责任原则处理。
三、 公平责任原则的法律规定：
（一）无民事行为能力人、限制民事行为能力人致人损害，监护人已尽监护责任的。无民事行为能力人、限制民事行为能力人致人损害的侵权责任，又称法定代理人侵权责任。《民法通则》第一百三十三条规定：“无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，由监护人承担责任。监护人尽了监护责任的，可以适当减轻他的监护责任。”由此可知，确定法定代理人的侵权责任，适用两个归责原则：过错推定原则和公平责任原则，前者为基本的归责原则，后者则是补充性的归责原则。即损害发生后，首先推定法定代理人主观上存在过错，若法定代理人不能证明自己无过错，则应承担赔偿责任；若法定代理人证明其已尽到监护职责而没有过错，亦应承担赔偿责任，只是可以基于公平的考虑，适当减轻其责任。应当明确的是，依民法通则第一百—二十三条第二款的规定，法定代理人侵权责任的承担方式可能是完全责任，也可能是补充责任。即如果无民事行为能力人、限制民事行为能力。人没有个人财产，则完全由法定代理人承担赔偿配责任；如果无民事行为能力人、限制民事行为能力人有个人财产，则首先应从其财产中支付，不足部分由法定代理人支付。有的学者认为，民法通则第一百三十三条第二款的规定实际上确认了有财产的无民事行为能力人、限制民事行为能力人的公平责任。笔者认为，该款只是关于法定代理人侵权责任承担方式的规定，而且从无民事行为能力人、限制民事行为能力人的财产中支付赔偿费用，尽管有公平的考虑，但这只是在其与法定代理人之间，而非在加害人和受害人之间考虑公平。
另外，《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》(以下简称司法解释)第158条规定，“夫妻离婚后，未成年子女侵害他人权益的，同该子女共同生活的一方应当承担民事责任；如果独立承担民事责任有困难的，可以责令未与该子女共同生活的一方共同承担民事责任。”这一规定实际上确定了未与未成年子女共同生活的一方应承担公平责任。
（二）紧急避险造成损害，危险是由自然原因引起，且避险人采取的措施又无不当的。《民法通则》第一百二十九条规定：“因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担民事责任。如果危险是由自然原因引起的，紧急避险人不承担民事责任或者承担适当的民事责任。”司法解释第156条规定：“因紧急避险造成他人损失的，如果险情是由自然原因引起，行为人采取的措施又无不当，则行为人不承担民事责任。受害人要求补偿的，可以责令受益人适当补偿。”
从以上规定可以看出，在紧急避险造成损害，危险是由自然原因引起，且避险人采取的措施又无不当的情形下，存在适用公平责任原则的两种具体情况：其一，避险人为自己利益采取避险行为，即避险人与受益人为同一人；其二，避险人为第三人的利益采取避险行为，即受益人为第三人。在这两种情况中，危险是由自然原因引起，且避险人采取的措施又无不当，避险人或受益人主观上都不存在过错，但如果依过错责任使避险人或受益人完全免责，由受害人承担全部损失，又显失公平。因此，应由法官依据案件的实际情况，适用公平责任原则，以求保护受害人利益，实现公平。
（三）为国家、集体或他人利益而遭受损害的。司法解释第l42条规定： “为了维护国家、集体或者他人合法权益而使自己受到损害，在侵害人无力赔偿或者没有侵害人的情况下，如果受害人提出请求的，人民法院可以根据受益人受益的多少，及其经济状况，责令受益人给予适当补偿。”此种情形也属公平责任原则的适用范围。
（四）堆放物品倒塌致人损害，当事人均无过错的。司法解释第155条规定：“因堆放物品倒塌造成他人损害的，如果当事人均无过错，应当根据公平原则酌情处理。”堆放物的性质与民法通则第一百二十六条所说的”建筑物上的搁置物、悬挂物”相似，确定堆放物品倒塌致人损害的民事责任时，应首先适用第126条所采的过错推定原则，推定物品堆放人有过错，如果物品堆放人证明其没有过错，即当事人均无过错，而由受害人承担全部损失义显失公平的，则应适用公平责任原则来分担责任。
（五）当事人对造成损害均无过错，但一方是在为对方的利益或共同利益进行活动的过程中受到损害的。司法解释第157条规定：“当事人对造成损害均无过错．但一方是在为对方的利益或共同利益进行活动的过程中受到损害的，可以责令对方或者受益人给予一定的经济补偿。”这条规定同样体现了公平责任原则的要求。
以上五种情形属于法律明文规定的，但由于社会生活的复杂多变，法律不可能穷尽社会生活中各种可适用公平责任原则的情形。在司法实践中适用公平责任原则不能拘泥于法律明文规定的情形，只有通过审查，排除了适用过错责任原则和无过错责任原则的可能性，同时案件又符合适用公平责任原则的三个条件，就可以依据公平原则的理念予以裁判。
公平责任原则是我国民法的一个重要原则，它弥补了过错责任原则和无过错责任原则的不足，我国将公平责任原则确定为一个独立的归责原则，是对侵权行为立法的一个发展。但是，因其在理论上存在一定的模糊性，因此，在司法实践当中，适用公平责任原则一定要严格掌握其使用的条件和范围，防止公平责任原则的滥用，而导致法律适用的混乱。
刘忠杰 国庆富
作者单位：北安市人民法院 克东县人民法院
